Žiadateľ 		...........................................................................................................

Adresa 		...........................................................................................................

Rodné číslo/IČO        ......................................................   Číslo telefónu ............................

							          Miestny úrad mestskej časti
							          Bratislava - Jarovce								       
							          Palmová 1
							          851 10  Bratislava	 	

Vec:
Žiadosť o zápis do evidencie samostatne hospodáriacich roľníkov (SHR) podľa zákona č. 219/1991 Zb., ktorým sa mení a dopĺňa zákon č. 105/1990 Zb. o súkromnom podnikaní občanov 

Meno a priezvisko  		........................................................................................................

Trvalé bydlisko		........................................................................................................

Rodné číslo			........................................................................................................

Adresa hospodárskej usadlosti, ak nie je totožná s adresou trvalého bydliska SHR

.......................................................................................................................................................

Predmet činnosti		........................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Osvedčenie žiadam vydať na dobu  .............................................................................................

								......................................................
									podpis žiadateľa 

__________________________________________________________________________
 
Samostatne hospodáriaci roľník sa pri ohlásení preukáže:	 
•	ako vlastník pôdy – výpis z pozemkovej knihy alebo listu vlastníctva 
•	ako nájomca pôdy – nájomná zmluva 

Správny poplatok  200, - Sk